A busca por medicamentos e exames negados pelos planos de saúde voltou ao centro do debate jurídico após a recente discussão no Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na prática, segurados continuam enfrentando negativas, muitas vezes genéricas, para tratamentos essenciais. A judicialização segue como o caminho mais rápido e eficaz para garantir o acesso.
Segundo a advogada Carolina Ciolak Florenço, do escritório Zurcher, Caiafa, Spolidoro & Schunck Advogados, casos de negativa injustificada são cada vez mais frequentes, sobretudo quando o plano alega ausência de previsão no rol da ANS. “O paciente chega com indicação médica, um laudo completo e prescrição assinada, mas mesmo assim o plano nega, dizendo que o medicamento ou exame não está no rol. Essa resposta costuma vir sem detalhamento técnico, o que abre espaço para contestação imediata”, afirma.
A discussão ganhou novos contornos após o julgamento do STJ em 2022, reafirmado em debates recentes, que consolidou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, ou seja, representa uma lista mínima obrigatória para cobertura. No entanto, a própria Corte e a regulamentação da ANS estabeleceram exceções importantes. Quando preenchidos determinados requisitos, o plano é obrigado a custear tratamentos fora da lista.
Dentre esses requisitos, destacam-se: indicação médica fundamentada, com relatório que comprove a necessidade do medicamento ou procedimento; inexistência de alternativa terapêutica eficaz já contemplada no rol; evidências científicas que sustentem o uso do tratamento solicitado; e recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, quando aplicáveis.
“A existência de um médico que acompanha o paciente, que conhece o quadro clínico e prescreve o tratamento adequado, já coloca em xeque uma negativa baseada apenas no rol da ANS. Se a ciência recomenda e o médico fundamenta, não há justificativa plausível para recusar”, explica Carolina.
A advogada relembra um caso envolvendo um painel molecular de patógenos respiratórios, exame avançado que havia sido negado por não constar na lista da ANS. “A negativa veio sem explicação técnica. Entramos com ação e o juiz concedeu tutela de urgência imediatamente”, relata. A chamada tutela de urgência é uma decisão liminar que determina que o plano forneça o medicamento, exame ou tratamento de maneira imediata, antes mesmo do julgamento final do processo. Em situações de risco, essa é a medida que impede agravamento do quadro clínico.
Em muitos casos, o resultado definitivo também confirma o direito do paciente. “Os juízes costumam manter a determinação para que o plano custeie o tratamento, porque a jurisprudência é firme no sentido de que a negativa não pode colocar a saúde do indivíduo em risco”, destaca Carolina.
A especialista lembra, ainda, que o acesso à Justiça não é restrito a quem pode arcar com custas judiciais. “É possível ingressar pelo Juizado Especial, que é mais simples, mais rápido e sem obrigatoriedade de advogado em causas de menor valor. Para muitos segurados, isso facilita demais o processo”, afirma.
No fim das contas, a mensagem é clara: a lista da ANS orienta as coberturas mínimas, mas não pode ser usada como barreira para impedir tratamentos reconhecidos pela medicina. O segurado tem respaldo legal para buscar seus direitos quando o plano nega sem justificativa técnica consistente, o que, segundo Carolina, acontece “muitas vezes, de modo padronizado e sem diálogo.
“O que vemos na prática é que a recusa, quando não acompanha fundamentos clínicos, acaba sendo revertida. O paciente não pode ser penalizado por uma limitação administrativa do rol da ANS”, conclui a advogada.
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